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Historial Nutricional

Fecha:
Día
Mes
Año
Fecha de Nacimiento:
Día
Mes
Año
¿Dónde consume sus alimentos?:
¿Consume vitaminas?:
Si
No
¿Fumas?
Si
No
¿Tomas alcohol?
Si
No
¿Tomas café?
Si
No
¿Tomas refrescos, jugos, ice tea?
Si
No
¿Haces meriendas?
Si
No
¿Realiza actividad física? Ej. Caminar, zumba, gimnasio, aeróbicos
Si
No

Favor de escribir un ejemplo de ingesta diaria, si no realiza alguna comida o merienda puede escribir no. Ej. Fast food, cafetería, arroz, carne, vianda, etc.

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Villa Esperanza 47 calle Fe, Caguas, PR 00727

Tel: 787-685-2498

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